Burkinafasoreis2011
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paspoort

 

 

Iedereen moet een paspoort hebben dat nog minimaal tot 1 april geldig is.


visum

Het visum wordt centraal aangevraagd. Voor de aanvraag heeft iedereen  TWEE dezelfde pasfoto's nodig.

 

Miriam zal een en ander coordineren.

 

 


 

VISUMAANVRAAG

AMBASSADE DU BURKINA FASO BURKINA FASO

BRUXELLES UNITE – PROGRES - JUSTICE

16 Place Guy d'Arezzo – 1180 Bruxelles – Tél. 02.345.99.12 – Fax 02.345.06.12 – E-mail : ambassade.burkina@skynet.be

DEMANDE DE VISA DE SEJOUR OU DE TRANSIT AU BURKINA FASO

N°__________/ABF/B

INFORMATIONS PERSONNELLES

NOM (en lettres capitales) …………………………………………….

Nom de jeune fille …………………………………………………….

Prénom (s) …………………………………………….………………

Date de naissance ……………………………………………………..

Lieu de naissance ……………………………………………………...

Profession………………………………………………………………

Nationalité : - d’origine………………………………………………

- actuelle………………………………………………...

Situation de famille ……………………Nombre d’enfants…………….

Adresse ………………………………………………………………………………………….

Téléphone ……………………………………GSM……………………………………………

NATURE ET DUREE DU VISA SOLLICITE

TRANSIT SEJOUR PASSEPORT

Durée de l'arrêt ……………. Durée du séjour …………….

Date et lieu d'arrivée au Burkina Faso …………………………

Date et lieu de départ du Burkina Faso ………………………

Destination à la sortie du Burkina Faso ………………………

Nombre d'entrées

o une entrée o plusieurs entrées

Numéro ……………………………...

Délivré le ………………….………...

Par …………………………………...

……………………………………….

Valable jusqu'au …………………….

INFORMATIONS RELATIVES AU VOYAGE

Motif du voyage ………………………………………………………………………………

Lieu (x) de destination…………………………………………………………………………

Noms et adresses des personnes citées en références ou attaches familiales au Burkina Faso :

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………Téléphone……………………………………………….

Villes à visiter pendant votre séjour ……………………………………………………………

Dates et lieux des précédents séjours au Burkina Faso …………………………………………

ENGAGEMENT

Vous engagez-vous à n’accepter aucun emploi rémunéré ou au pair durant votre séjour au

Burkina Faso à ne pas chercher à vous y installer définitivement et à quitter le territoire à

l’expiration du visa qui vous sera éventuellement accord ?

o Oui o Non

Ma signature engage ma responsabilité et m’expose en sus des poursuites prévues par la Loi en

cas de fausses déclarations, à me voir refuser tout visa à l’avenir.

Signature du Requérant

Bruxelles, le ……………………..

PARTIE RESERVEE A L'ADMINISTRATION

AVIS DE L'AGENT CONSULAIRE DECISION DE L'AMBASSADEUR

O Favorable O Défavorable O Accord O Refus

Date : ………………………………………… Date :……………………………………

VOIR CONDITIONS EN ANNEXE

PHOTO

AMBASSADE DU BURKINA FASO BURKINA FASO

BRUXELLES UNITE – PROGRES - JUSTICE

16 Place Guy d'Arezzo – 1180 Bruxelles – Tél. 02.345.99.12 – Fax 02.345.06.12 – E-mail : ambassade.burkina@skynet.be

VACCINS

1. Vaccin obligatoire : Fièvre jaune

2. Vaccins recommandes: Cholera et traitemanent preventief contre le paludisme 


NOM (en lettre capitales)*:

 

Meer informatie hierover krijgt u van Miriam

 

 

Tapez le code affiché*: